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Responsabilité Médicale
L’Interne face au dossier médical
Le médecin en formation
Première publication : 1er janvier 1970, mise en ligne: dimanche 16 mai 2004 -  Bertrand Hue ,  Jérôme Monet

interne.jpgCombien de fois par jour, dans les établissements de santé publique, le dossier d’un patient est-il ouvert, enrichi, modifié, consulté par l’un des internes en formation actuellement en France ?

Pourquoi poser une telle question ? [...]

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  • > L’Interne face au dossier médical
    6 juillet 2006, par Anne-Claire Muller (juriste)

    La structure du dossier médical est également très importante et facilite sa communication ultérieure éventuelle, sa compréhension par le patient et donc le dialogue patient-médecin.

    L’article R. 1112-2 du code de la santé publique précise la composition minimale du dossier dans les établissements de santé publics et privés. Il impose la structuration des nouveaux dossiers, améliorant leur qualité et facilitant leur accès. (nouvelle partie réglementaire issue du décret n°2006-6).

    Le dossier doit être exploitable, lisible, structuré et il est recommandé qu’il contienne des synthèses régulières.
    Il est également souhaitable qu’une hiérarchisation des informations qu’il contient soit effectuée.

    L’article R. 1112-1 dispose que, dans les établissements de santé publics ou privés, le dossier est organisé en trois parties, dont seules les deux premières sont communicables à la personne, à sa demande :

    1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier ;

    2. Les informations formalisées en fin de séjour hospitalier ;

    3. Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

    Les informations utiles à la continuité des soins sont remises à la personne en fin de séjour ou, si elle le demande, envoyées au médecin de son choix.

    Lorsque cela est possible, en particulier si le dossier est informatisé, il est souhaitable d’établir un bordereau d’enregistrement des pièces versées au dossier, tenu à jour, avec possibilité d’en remettre une copie à la personne qui le demande.

    Il est recommandé de faire apparaître clairement dans le dossier une mention concernant les choix de la personne pour l’accès aux informations de santé et leur transmission, mention qui doit être impérativement actualisée et vérifiée de manière régulière : la personne peut à tout moment revenir sur son choix. Il s’agit :

    - du refus de la personne d’une transmission d’informations concernant sa santé à d’autres professionnels de santé (médecin traitant par exemple) ;

    - du refus éventuel que des proches soient informés ;

    - de l’identification de la personne de confiance qui sera informée et consultée au cas où la personne serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin (art. L. 1111-6 du code de la santé publique) ;

    - du refus de communiquer certaines informations aux ayants droit en cas de décès ;

    - du refus de la part d’un mineur de communiquer des informations concernant sa santé aux titulaires de l’autorité.

    Conformément à l’article L. 1110-4 du code de la santé publique, la personne dûment informée peut s’opposer à la transmission d’informations la concernant. Il n’est pas possible de lui demander d’opter de manière globale et définitive pour des modalités données de transmission d’informations entre professionnels de santé.

    Le dialogue avec la personne permet :

    - de l’informer de ses droits ;

    - de lui rappeler le caractère strictement personnel des informations contenues dans le dossier vis-à-vis de tiers (famille, entourage, employeur, banquier, assureur...).


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